Nomineren

Nomineren is alleen mogelijk via een volledig ingevuld formulier en de benodigde bijlagen. Inzendingen in de volgende talen zijn mogelijk: Nederlands, Engels, Frans en Spaans. Het nomineren is eenvoudig via het onderstaande online invulformulier. Let op: u dient het online formulier in een keer volledig in te vullen. Tussentijds opslaan is niet mogelijk. Na het invullen kunt u wel een kopie van het ingevulde formulier downloaden.

Er is ook de mogelijkheid om de nominatie formulier in Word te downloaden. Die kunt u invullen en verzenden (per email, post of fax). Let op dat u ook de benodigde bijlagen meestuurt.

Er is ook een pdf van het nominatie formulier beschikbaar. Tref dat hier aan.

Online nominatieformulier

Let op: u dient het formulier in een keer volledig in te vullen. Tussentijds opslaan is niet mogelijk.

Na het invullen kunt u een kopie van het ingevulde formulier downloaden.

Informatie over genomineerde

Naam:* Geslacht:* man vrouw
Functie:* Huidig adres:* E-mailadres:* Telefoonnummer:* De kandidaat weet dat hij/zij is genomineerd*

Upload hier een foto van de genomineerde

Iedere nominatie moet een foto van de genomineerde bevatten. Upload hier de foto. Foto:

Biografie van genomineerde

Vermeld hier ook eerder gewonnen prijzen.

Biografie (maximaal 300 woorden):*

Informatie over werkzaamheden van genomineerde

Beschrijf de activiteiten van de genomineerde op het gebied van de bevordering of bescherming van de mensenreachten met een focus op het afgelopen jaar. Omschrijf daarbij de doelstellingen van het werk, de gemeenschap of doelgroep die erbij gebaat is, de plaats van de activiteiten en de behaalde resultaten.

Werkzaamheden (maximaal 300 woorden):*

Negatieve gevolgen en risico's voor genomineerde

Omschrijf de schendingen of de negatieve gevolgen waarmee de genomineerde is geconfronteerd of de risico's waaraan hij/zij wordt blootgesteld door zijn/haar werk, hoe hij/zij hierop heeft gereageerd en welke effecten dit heeft gehad op zijn/haar werk. Licht toe op welke manier de genomineerde bijzondere morele moed heeft getoond bij het bevorderen en beschermen van de rechten van medeburgers.

Negatieve gevolgen en risico's (maximaal 300 woorden):*

Informatie over de voordrager

Naam:* Geslacht:* man vrouw Functie:* Relatie tot genomineerde:* Huidig adres:* E-mailadres:* Telefoonnummer:*

Informatie over referenten

Minimaal twee referenten verplicht

Eerste referent Naam:* Functie:* Relatie tot genomineerde:* E-mailadres:* Telefoonnummer:* Aanbevelingsbrief:*

Tweede referent Naam: Functie: Relatie tot genomineerde: E-mailadres: Telefoonnummer: Aanbevelingsbrief:

Aanvullende informatie

Aanvullende informatie, zoals aanbevelingsbrieven, verslagen, artikelen, krantenknipsels of beeldmateriaal toevoegen ter ondersteuning kan. Er moet minimaal 1 document worden geüpload.

Aanvullend document 1: Aanvullend document 2: Aanvullend document 3:

Nominaties moeten op 15 juni 2010 zijn ontvangen.

Verstuur nominatie